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| 自4月起濟南市職工基本醫(yī)療保險有7大變化 |
| 2014/04/23 02:06:42 來源: 人力資源處 瀏覽次數(shù)：0 |
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各機關(guān)處室、管理處:
為便于公司職工更好地了解職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，公司人力資源處對基本醫(yī)療保險有關(guān)問題做了逐一解讀,請公司全體職工仔細閱讀。
變化一：普通門診看病將能報銷了，每月多交14元全年門診看病最高能報銷2400元。
在原政策規(guī)定下，參保人員普通門診（門規(guī)病種除外）醫(yī)療費用均由個人負擔，從權(quán)利和義務(wù)對應(yīng)原則看，有失公平，也導(dǎo)致出現(xiàn)參保人“擠門規(guī)”等問題。實行門診統(tǒng)籌后，參保人普通門診發(fā)生的醫(yī)療費將納入統(tǒng)籌報銷范圍。普通門診統(tǒng)籌、住院和門診規(guī)定病種待遇形成了較為完整的基本醫(yī)療保險待遇支付體系，醫(yī)保待遇擴大到了全體參保人員，所有疾病也都納入了統(tǒng)籌支付范圍，在提高我市醫(yī)療保障水平的同時，促進了社會公平。
我市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策主要包括四個方面：一是資金籌集。門診統(tǒng)籌資金由統(tǒng)籌基金和個人繳費共同承擔，其中個人繳費部分按每人每月10元的標準籌集，同時大額醫(yī)療費救助金繳費標準由原每月4元提高到8元。二是起付線。一個醫(yī)療年度內(nèi)，市三級（含部隊三級,下同）定點醫(yī)療機構(gòu)起付線為1200元，二級及一級定點醫(yī)療機構(gòu)700元，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)400元，起付標準以下的費用由個人賬戶支付或個人現(xiàn)金支付；三是報銷政策。年內(nèi)普通門診最高支付限額2400元，其中統(tǒng)籌基金報銷1600元，大額醫(yī)療費救助金報銷800元。起付線以上、最高支付限額以下的費用，市三級、二級及一級和定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)分別報銷35%、55%和60%，建國前老工人報銷比例提高5個百分點；四是普通門診統(tǒng)籌的支付范圍，按照�；驹瓌t和參照其他地市做法，普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行《國家基本藥物目錄》，并將一般診療費、基本的檢查檢驗和治療項目納入支付范圍。
目前，已正常享受醫(yī)療保險待遇的參保人，按照“當月參保次月享受”的原則，4月份開始繳納普通門診統(tǒng)籌資金，4月中下旬開始選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，5月1日起享受相關(guān)待遇。選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的時間另行通知。
變化二：門規(guī)病種減少了，取消的12個病種實行“老人老辦法”。
實行門診統(tǒng)籌后，我市職工醫(yī)保門診待遇上就有了“門規(guī)”和“門診統(tǒng)籌”兩種保障形式，從今后的功能劃分上，主要方向是通過門診統(tǒng)籌解決常見病、多發(fā)病等“小病”門診看病報銷問題，通過門規(guī)解決一些特殊病、“重病”門診看病報銷問題。
為此，將那些費用相對較低、能夠治愈且通過門診統(tǒng)籌可以基本滿足需要的門規(guī)原Ⅳ類病種（包括：舞蹈病、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進癥、痛風、骨關(guān)節(jié)炎（手、髖、膝骨關(guān)節(jié)炎）、腦萎縮、甲狀腺功能減退癥（原發(fā)性）、結(jié)石病（泌尿系、消化系）、消化系統(tǒng)疾病（淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍）、椎間盤突出癥、股骨頭壞死�。┖脱劭萍膊〉�12個門規(guī)病種予以取消，保留其余23個病種。對于取消的這12個病種，實行“老人老辦法”，新《辦法》實施前已經(jīng)通過鑒定的參保人，待遇暫時不變；4月1日起不再受理這12個病種的新的鑒定申請，參保人可按照普通門診統(tǒng)籌的政策享受待遇。
變化三：退休人員個人賬戶金有“保底”了，已經(jīng)超過“封頂線”的保持原劃賬金額不變。
在“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)保制度框架下，個人賬戶政策與門診待遇政策相互關(guān)聯(lián)。未實行門診統(tǒng)籌前，個人賬戶很大功能用于保障門診看��；實行門診統(tǒng)籌后，緩解了參保人門診看病報銷壓力，個人負擔減小，統(tǒng)籌基金支付壓力加大。按照國家提出的“探索通過個人賬戶調(diào)整等方式逐步建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌”的要求，新《辦法》按照公平性原則，對退休人員個人賬戶劃入規(guī)定做了適當調(diào)整，按照“先扣款后保底”的原則，向弱勢群體傾斜，提高低收入群體的劃賬水平。
具體政策為：退休人員個人賬戶金按照本人月基本養(yǎng)老金（退休金）的4%劃入，實行保底封頂。其中，60周歲以下月劃賬金額低于50元的按50元劃入，最高不超過170元；60周歲以上70周歲以下月劃賬金額低于60元的按60元劃入，最高不超過190元；70周歲以上80周歲以下月劃賬金額低于70元的按70元劃入，最高不超過220元；80周歲以上90周歲以下月劃賬金額低于80元的按80元劃入，最高不超過220元；90周歲以上月劃賬金額低于90元的按90元劃入，最高不超過220元。
“保底封頂”金額，是指扣除了個人應(yīng)繳納的10元門診統(tǒng)籌資金和8元大額醫(yī)療補助金后的標準。《辦法》實施前已享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的參保人，其個人賬戶月劃賬金額高于相應(yīng)年齡段封頂額的，劃賬金額保持在《辦法》實施時的標準。
變化四：最高支付限額提高了，一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用最高達44萬元。
《辦法》對住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額標準由本市上年度在崗職工平均工資的4倍增長為6倍。為此，市人社局同時下發(fā)《關(guān)于公布職工基本醫(yī)療保險基金最高支付限額的通知》，確定自2014年4月1日起，將職工基本醫(yī)療保險基金住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額由9萬元提高到24萬元，加上大額救助金的保障額度20萬，濟南市職工醫(yī)保最高支付限額達到44萬元，更好保證了大病患者的醫(yī)療需求。
變化五：醫(yī)療保險年度改變了，與自然年度保持一致。
原政策規(guī)定，醫(yī)保年度為每年的4月1日至翌年的3月31日。在新《辦法》中，將醫(yī)保年度調(diào)整為每年的1月1日至12月31日，與自然年度、會計年度保持一致。這一調(diào)整意味著2014醫(yī)保年度只剩9個月（門診統(tǒng)籌待遇享受期只有8個月）的時間，為保證參保人醫(yī)療待遇，門診規(guī)定病種、門診統(tǒng)籌年內(nèi)起付標準、最高支付限額將臨時按比例予以調(diào)整，下一年度恢復(fù)全額標準。（見下表）
變化六：異地結(jié)算的流程調(diào)整了，參保人所選醫(yī)療機構(gòu)納入省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺的，可實現(xiàn)即時結(jié)算。
為適應(yīng)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，《辦法》對異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員、長駐外地工作人員、異地安置退休人員以及臨時在外地突發(fā)急癥住院人員的費用結(jié)算流程進行了調(diào)整。具體有三種情況：
（一）需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人，應(yīng)由三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或市級以上定點�？漆t(yī)療機構(gòu)組織專家會診，并提出建議，由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表。
異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)的，參保人應(yīng)持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，出院時醫(yī)療費用即時結(jié)算；不屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)的，醫(yī)療費用先由參保人墊付，出院后由管理單位憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表、有效費用單據(jù)、病歷首頁復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費用明細等材料及時到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
參保人未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)而自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費用。
（二）長駐外地工作人員和異地安置退休人員的門診規(guī)定病種和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用，由管理單位憑門診處方、病歷、有效 費用單據(jù)和費用清單到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
長駐外地工作人員和異地安置退休人員在外地醫(yī)療機構(gòu)住院的，所選醫(yī)療機構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)的，參保人住院時應(yīng)當向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，出院時醫(yī)療費用即時結(jié)算；不屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)的，醫(yī)療費用先由參保人墊付，出院后由管理單位憑有效費用單據(jù)、病歷首頁復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費用明細等材料及時到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
（三）參保人臨時在外地突發(fā)急癥住院治療的，只能報銷其中一所醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費，如出現(xiàn)多所醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費單據(jù)，必須附有相應(yīng)轉(zhuǎn)診證明。參保人入院后須及時告知管理單位，由管理單位于參保人入院后五個工作日內(nèi)書面告知社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療費用先由參保人墊付。出院后，由管理單位憑有效費用單據(jù)、病歷首頁復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費用明細、出入院記錄復(fù)印件、相關(guān)檢查檢驗單復(fù)印件等材料及時到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
變化七：違規(guī)行為細化明確了，處罰力度進一步加大
《辦法》對用人單位、參保人以及醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的行為作出了禁止性規(guī)范，并規(guī)定了相應(yīng)的法律責任。違規(guī)責任的細化，對于保障我市職工基本醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展將起到重要的作用。具體有三個方面：
（一）用人單位或者個人不得有下列騙取基本醫(yī)療保險待遇的七種行為：1.偽造勞動關(guān)系或者冒用他人個人資料參加基本醫(yī)療保險；2.冒用、偽造參保人身份或者基本醫(yī)療保險有關(guān)憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥；3.通過重復(fù)就診或者偽造、變造、涂改病歷、處方、報銷憑證、單據(jù)或者有關(guān)證明材料，騙取基本醫(yī)療保險待遇；4.將個人基本醫(yī)療保險憑證出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù)，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；5.變賣使用基本醫(yī)療保險基金所得藥品或者醫(yī)用材料；6.利用個人賬戶金套取現(xiàn)金；7.以其他手段騙取基本醫(yī)療保險待遇的行為。違反上述規(guī)定的，由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，并處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。
（二）定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員應(yīng)當嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準。為參保人使用基本醫(yī)療保險目錄范圍外藥品、材料或者提供基本醫(yī)療保險目錄范圍外的服務(wù)時，應(yīng)當事先征得參保人的同意。違反本規(guī)定給參保人造成經(jīng)濟損失的，由定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店承擔賠償責任。
（三）定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店不得有下列八種行為：1.違反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，有超出診療必要限度的過度檢查、用藥、治療等違規(guī)行為，造成醫(yī)療資源浪費和基本醫(yī)療保險基金損失；2.采取偽造病歷掛床住院、虛假住院或者以偽造、變造證明材料等違法手段騙取基本醫(yī)療保險基金；3.使用基本醫(yī)療保險基金支付非參保人本人的醫(yī)療費用，或者將基本醫(yī)療保險結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店使用；4.將不符合出入院或者轉(zhuǎn)院標準的病人安排出入院或者轉(zhuǎn)院，分解住院次數(shù)或者故意延長病人住院時間，造成基本醫(yī)療保險基金損失；5.無正當理由拒絕為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，將屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由參保人個人支付；6.不按外配處方配藥，串換藥品、診療項目、醫(yī)用材料或?qū)⒒踞t(yī)療保險基金支付范圍外的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險基金支付；7.利用參保人個人賬戶金套取現(xiàn)金；8.其他騙取基本醫(yī)療保險基金或者造成基本醫(yī)療保險基金損失的行為。違反本規(guī)定的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對其違規(guī)行為所產(chǎn)生的醫(yī)療費用不予支付，已經(jīng)支付的予以追回，并視情與其暫停結(jié)算或解除協(xié)議；由社會保險行政部門對其處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款；情節(jié)嚴重的，取消定點資格。
特別提示：按照5.5%比例繳納職工醫(yī)保費的靈活就業(yè)人員每月在銀行卡中需多存入14元。
自本月起，要按照每月10元的標準籌集普通門診統(tǒng)籌資金，大額醫(yī)療費救助金由每月4元提高至每月8元，意味著職工醫(yī)保參保人每月要多繳納14元。按照有關(guān)規(guī)定，建立基本醫(yī)療保險個人賬戶的參保人（含退休人員），將由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)從職工基本醫(yī)療保險基金劃入個人帳戶金部分直接扣繳；未建立基本醫(yī)療保險個人賬戶的參保人，要按照上述標準繳納。市社保局提醒未建立個人賬戶的參保人（主要是按5.5%的比例繳納職工醫(yī)保費的靈活就業(yè)人員），要在個人銀行卡中存足資金，以免因資金不足扣款失敗，給自己帶來補繳或影響待遇享受等不必要的麻煩。
人力資源處
2014年4月23日
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